嘉義縣中埔鄉公所調解委員會
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聲請日期:2024-04-28
聲請人資料
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農林漁牧礦業
製造業
資訊業
營造業
商業
金融業
服務業
公務人員
學生
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新增聲請人之(法定、委任)代理人
新增其他共同聲請人
相對人資料
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相對人姓名
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女
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出生年月日
請選擇
113
112
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農林漁牧礦業
製造業
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新增相對人之(法定、委任)代理人
新增其他共同相對人
聲請調解事件
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案件類型
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刑事案件，相對人地址或事件發生地必須有一個是在中埔鄉喔
聲請事由
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年度字號或案號
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案件說明
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複製範本到案件說明
一、車禍發生時間： 年 月 日 午 時 分許
二、車禍發生地點： (務請詳細載明)
三、聲請人車號： － 號 ( ) 車（請填大客車、自、營小客、貨車或機車、腳踏車）
四、對造人車號： － 號 ( )車（請填大客車、自、營小客、貨車或機車、腳踏車）
五、人員受傷（亡）及車輛受損情況： (註：「有」者於【 】內打「V」)
(一)【 】有人受傷：姓名（ ）( 註：傷者為 行人 或 乘客 者，亦請併予註明 )
【 】有人死亡：姓名（ ）
(二)【 】車輛受損：聲請人( ) ( 如聲請人非車主，請填車輛所有人姓名或公司名稱 )
對造人( ) ( 如對造人非車主，請填車輛所有人姓名或公司名稱 )
其他補充說明：
懇請 貴會協助調解賠償事宜，以解決紛爭。
一、如無法送出，係可能不符下列調解管轄。
二、兩造均在同一鄉、鎮、市居住者，由該鄉、鎮、市調解委員會調解。
三、兩造不在同一鄉、鎮、市居住者，民事事件由他造住、居所、營業所、事務所所在地，
刑事事件由他造住、居所所在地或犯罪地之鄉、鎮、市調解委員會調解。
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